Aanmelden lidmaatschap KWG

U kunt zich als lid opgeven via onderstaand aanmeldingsformulier.

Velden met een * zijn verplicht.

Persoonsgegevens
aanhef
titel
naam	*
e-mailadres	*
geboortedatum	*
werkkring

Adres voor correspondentie
adres	*
telefoonnummer

Type lidmaatschap
lidmaatschaptype

Eventueel gegevens reductietarief
(zoals collegekaartnr/werkgever/zustervereniging/examengegevens)
gegevens

Ik wil mij ook abonneren op de volgende tijdschriften:
Pythagoras	(€ 35,- per jaar extra)
Indagationes	Mathematicae (€ 150,- per jaar extra)

Betalingswijze
betalingswijze
IBAN rekeningnummer
IBAN	*
BIC (indien buitenlandse bank)
BIC
Bankrekening- of factuurgegevens (indien anders dan boven)
rekeninggegevens

Afsluiting
Hoe bent u geattendeerd op het KWG?
door
Overige vragen of opmerkingen
vragen

Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
* akkoord

Vul de code in	*