Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam
Voorletters
Geboortedatum
*
*
*
(Adres voor correspondentie en publicaties)
Land
 *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
(Indien e-mailadres afwijkt van bovenstaand e-mailadres)
E-mail factuurontvanger
IBAN nr.
T.n.v.
Vragen
De met een ster (*) gemarkeerde velden zijn verplicht
 
Verdere informatie
U kunt hier de gewenste titelatuur vóór uw naam invullen (bijv. Prof/Dr./Ir.)):
U kunt hier de gewenste titelatuur achter uw naam invullen (bijv. BSc/MSc):
 
Ik wil lid worden van het Koninklijk Wiskundig Genootschap (KWG) en wens het volgende lidmaatschap tarief:
*
Indien optie 2, dan graag hieronder aangeven door welk lid u bent voorgedragen.
Indien optie 5, dan graag hieronder aangeven van welke zustervereniging u lid bent:
(*verplicht voor mensen die optie 2 of 5 hebben gekozen)"
 
Geef tevens aan welke van de onderstaande opties voor u van toepassing zijn:
Ik wil eventuele nieuwsbrieven ontvangen
Ik wil tevens een abonnement op Pythagoras (voor actuele tarieven, zie www.pyth.eu)
Ik wil tevens een abonnement op Indagationes tegen gereduceerd tarief (€ 40 per jaar i.p.v. € 68)
 
Akkoord automatische incasso
Een automatische incasso wordt zeer op prijs gesteld en geeft u € 2,50 korting op uw lidmaatschapsgeld
Hierbij machtig ik het KWG om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Opmerking